U Pass Opt-Out Form
**Le message en français sera au prochain écran**

Please complete this form in full. Any applications received with missing information will not be considered.

It is the student’s responsibility to ensure that the SGA/AGÉ is provided with all required supporting documentation. For further information please refer to the U-Pass section of our website at http://sga-age.com/u-pass/, email sga@laurentian.ca or call 705-675-1151 X 1094.

Please submit documentation proof required depending on opt out option on the form, in the upload section. All documentation must be uploaded in order to process your opt out request. PLEASE INCLUDE YOUR STUDENT NUMBER ON DOCUMENTATION.

You will be informed of a decision by electronic mail only. Please provide an up-to-date email address on the request form.

Refunds for successful opt-out requests will be available in the office late fall, 2017. Ownership of a vehicle does not grant eligibility for opt-out. Anyone who is caught providing false or misleading information will be banned from requesting an opt-out of the U-PASS for a period of 5 years.
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Formulaire de retrait du U-Pass

Prière de remplir ce formulaire au complet. Le manque d'information aura comme résultat le rejet de la demande.

C'est la responsabilité de l'étudiante/l'étudiant de s'assurer que toutes les pièces justificatives nécessaires soient fournies à l'AGÉ/SGA. Pour de l'information supplémentaire, prière de référer à notre site web http://sga-age.com/u-pass/, sous l'onglet "U-Pass", ou communiquez avec nous par courriel au sga@laurentian.ca ou composez le 705-675-1151 X 1094.

Veuillez soumettre toute documentation de preuve nécessaire (pertinente selon le cas/choix de retrait) dans la section Télécharger. Afin de traiter votre demande, toutes pièces justificatives nécessaires doivent être téléchargées. S.V.P., INDIQUEZ VOTRE NUMÉRO ÉTUDIANT SUR TOUTES PIÈCES DE LA DOCUMENTATION.  

Vous allez être informé de la décision (uniquement) par le biais de courriel électronique. Veuillez fournir une adresse courriel (qui est à jour) sur le formulaire de demande.  

Les remboursements des demandes de retrait pleinement fructueuses seront disponibles à notre bureau dès la fin d'automne, 2017. Notez bien que la possession d'un véhicule n'accorde aucune admissibilité garantie au retrait de l'U-Pass. Toutes personnes trouvées de fournir de l'information fautive ou trompeuse ayant l'intention d'induire en erreur seront interdites de faire demande pour le retrait du U-Pass pour une durée de 5 ans.
 
What's your Full Name? // Quel est votre nom complet? *

 
What's your student number? // Quel est votre numéro étudiant? *

 
What is your address during the Academic year? // Quelle est votre adresse lors de l'année académique? *

 
What is your telephone number? // Quel est votre numéro de téléphone? *

 
Please select an U Pass opt-out option. (english : a, c, e)                // Prière de sélectionner la raison de la renonciation du U-Pass (français: b, d, f). *

Applicants must meet one of the following conditions to be considered. Please attach supporting documentation required in our file upload section, following this question. //
Les candidats doivent combler à une de ces conditions afin que leur demande soit considérée. Veuillez joindre toutes pièces justificatives nécessaires et pertinentes dans la section de téléchargement qui suit cette question.

 
Please upload your documentation to qualify for Upass Opt Out. // Prière de télécharger vos pièces justificatives afin de qualifier pour le retrait du U-Pass. *

Please upload the proper documentation for the Upass Opt Out option you chose in the previous question. // Veuillez télécharger la documentation requise/nécessaire pertinente selon votre raison de renonciation du U-Pass (choisie dans la question précédente).
 
I understand that I must upload proper documentation (clear photos or scans, unaltered documents with your name printed and your student number written on it) to this form in order to be eligible for reimbursement. Failure to do so will result in rejection of my request. *

Je comprends que je dois télécharger la documentation justificative appropriée et adéquate (photos ou numérisations claires, documents non altérés incluant mon nom complet imprimé et mon numéro d'étudiant écrit) en pièce joint à ce formulaire de demande afin d'être admissible à un remboursement. Un manquement face à cette obligation aura comme conséquence le rejet de ma demande.

 
I certify that all information submitted in this form is true and understand consequences of opting out of the U-Pass program. // Je certifie que l'information dans ce présent formulaire est exacte et je reconnais quelles sont les conséquences de renoncer du programme U-Pass. *


Thank you for your UPass opt out submission. Your application will be revised and your opt-out will be confirmed within a week of submission.

Nous vous remercions pour votre soumission de demande de retrait du programme U-Pass. Votre demande sera traitée et votre renonciation sera confirmée dès une semaine de la date de soumission.
Done/Complété
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